В __________________________________
                                                 				(наименование органа опеки
                                                          					и попечительства)
                                 					адрес: ______________________________

                                  					от __________________________________
                                                          					(ФИО родителя)
                                  					адрес: ______________________________
                                  					телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении фамилии ребенка

Я _____________________________________________    являюсь     матерью     (отцом)    
			(ФИО)
несовершеннолетнего    ребенка _________________________________________________
                               					(ФИО ребенка)
"___"________ ____  года  рождения.  Отцом   (матерью)   ребенка   является
__________________________________________________________________________,
                           		(ФИО родителя)
проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________ .

С "___"___________ ____ г. мы с отцом (матерью) ребенка проживаем раздельно в
связи с _____________________________________________________, что подтверждается
__________________________________________________. Ребенок проживает со мной по
вышеуказанному адресу, что подтверждается ______________________________________.
						
И Л И

На момент рождения ребенка я не состояла в браке с _________________________ ,
                                                   						    (ФИО отца ребенка)
его отцовство в законном порядке не установлено.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 59  Семейного  кодекса РФ, прошу разрешить изменить фамилию  несовершеннолетнего ребенка _________________, 
     									       (ФИО ребенка)
______________ года рождения, родившегося в ____________________________________,
                                                   					(место рождения)
на фамилию - _________________________________________________________________.
                              				(фамилия родителя)

Отец ребенка против изменения фамилии ребенка не возражает.

Ребенок на изменение фамилии согласен (в случае достижения ребенком возраста 10 лет).

Приложения:
1. Копия Свидетельства о рождении ребенка от "__"_____________ ____ г. N __________.
2. Копия Свидетельства о расторжении брака от "__"_____________ ____ г. N __________ 
3. Документы, подтверждающие раздельное проживание родителей.
4. Документы, подтверждающие проживание ребенка с одним из родителей.
5. Копия согласия отца ребенка на смену фамилии.
6. Копия согласия ребенка на смену фамилии (если ребенок достиг возраста 10 лет).

 "______"___________ _______ г.

Заявитель:

_______________/_______________________________
        (подпись)                                (ФИО)