В __________________________ районный суд

                                     Истец: __________________________________
                                                   (ФИО пациента)
                                     адрес: __________________________________,
                                     телефон: ________________________________,
                                     адрес электронной почты: _________________

                                     Представитель Истца: _____________________
                                                    (ФИО)
                                     адрес: __________________________________,
                                     телефон: ________________________________,
                                     адрес электронной почты: _________________

                                     Ответчик: _______________________________
                                                       (наименование медицинского учреждения)
                                     адрес: __________________________________,
                                     телефон: _______________________________,
                                     адрес электронной почты: _________________

                                     Третье лицо: _____________________________
                                                      (ФИО медработника)
                                     адрес: __________________________________,
                                     телефон: ________________________________,
                                     адрес электронной почты: _________________

                                     Цена иска: _____ (_________________) рублей

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении материального и компенсации морального вреда,
причиненного здоровью гражданина оказанием платной
медицинской услуги

"____"___________ ____ г. между Истцом и Ответчиком был заключен договор оказания медицинских услуг N _____, в соответствии с которым Ответчик обязывался по заданию Истца оказать следующие медицинские услуги: _________________________, а Истец обязался оплатить эти услуги.
Истец оплатил сумму _____ (_________________) рублей в соответствии с п. _____ Договора, что подтверждается ___________________________ от "_____"___________ ____ г. N _____.
"____"___________ _____ г. Истец обратился к Ответчику за оказанием платной медицинской услуги: _________________________, что подтверждается выпиской из медицинской карты Истца N _____.
    	"____"______________ _____ г. Истцу была проведена следующая медицинская процедура: _____________________________________________________________________________________,
                  (операция и т.п.)
которую выполняло Третье лицо _________________________________________________________,
                                           					(ФИО, должность)
являющееся работником Ответчика, что подтверждается _____________________________________.
    	В  результате  проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред в виде:
    	1) ___________________________________________________________________;
    	2) ___________________________________________________________________;
    	3) ___________________________________________________________________,

что подтверждается справкой от "___"____________ ____ г. N ______, выданной
__________________________________________________________________________.
                     (наименование медицинской организации)

    	В результате  некачественного оказания  медицинской услуги  Истец понес следующие материальные издержки:
    1) _________________________________________________________________________________;
        		(срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.

Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания, что подтверждается _________________________________.
В соответствии со  ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 1095 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
В соответствии со ст. 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В силу ст. 151 Гражданского кодекса РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В соответствии со ст. 14 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме.
В соответствии со ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
В соответствии с п. 32 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006, вред, причиненный жизни или здоровью пациента в результате предоставления некачественной платной медицинской услуги, подлежит возмещению исполнителем в соответствии с законодательством РФ.
    	Требование (претензию) Истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о возмещении  вреда,  причиненного  здоровью  Истца,  Ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается                            (мотивы отказа)

__________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь нормативно-правовыми актами РФ прошу:

1. Обязать Ответчика возместить Истцу вред, причиненный его здоровью, в размере _____ (_____________________________) рублей.
2. Обязать Ответчика выплатить Истцу компенсацию морального вреда в размере _____ (________________________) рублей.

Приложение:
1. Копия договора оказания медицинских услуг от "____"___________ ____ г. N _____.
2. Копия квитанции (или иного платежного документа) подтверждающей оплату услуг от "____"___________ ____ г. N _____.
3. Копия выписки из медицинской карты Истца от "____"___________ _____ г. N _____.
4. Справка о причинении вреда здоровью Истца от "____"___________ _____ г. N _____.
5. Копии документов, подтверждающих материальные расходы Истца вследствие оказания некачественной медицинской услуги.
6. Копии документов, подтверждающих причинение морального вреда Истцу вследствие оказания некачественной медицинской услуги.
7. Расчет суммы исковых требований.
8. Копия требования (претензии) Истца Ответчику от "_____"___________ ____ г. N _____.
9. Документы, подтверждающие отказ Ответчика от удовлетворения требования (претензии) Истца в досудебном порядке.
10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику и Третьему лицу.
11. Доверенность представителя от "____"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

    	"____"___________ _____ г.

    Истец (представитель):
    _____________/______________________________/
      (подпись)             			(ФИО)