Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 апреля 2016 г. N 216н

Форма

                   Информированное добровольное согласие
           на проведение искусственного прерывания беременности
                            по желанию женщины

    Я, нижеподписавшаяся, ________________________________________________,
____ года рождения в соответствии со статьями 20 и 56  Федерального  закона
от  21  ноября  2011  г. N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья  граждан  в
Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне
искусственного прерывания беременности (нужное подчеркнуть):
    медикаментозным методом;
    путем  хирургической  операции  с разрушением и удалением плодного яйца
(эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.
    1.  Перед  направлением  на  искусственное  прерывание беременности мне
предоставлено  время  для  обдумывания  и принятия окончательного решения в
течение (нужное подчеркнуть):
    48 часов;
    7 дней.
    В течение указанного периода:
    я  проинформирована  о  сроке  моей  беременности, об отсутствии у меня
медицинских  противопоказаний  к вынашиванию данной беременности и рождению
ребенка;
    мне  проведено/не  проведено   (нужное   подчеркнуть)    ультразвуковое
исследование  (далее  -  УЗИ)  органов  малого  таза,  в  процессе которого
продемонстрировано  изображение  эмбриона  и  его сердцебиение (при наличии
сердцебиения):  "__" _______ 20__ г. (указать дату проведения согласно
отметке   в  медицинской  документации  или  дату  отказа  от  медицинского
вмешательства, оформленного в установленном порядке);
    я  проконсультирована  психологом (медицинским психологом, специалистом
по социальной работе) по вопросам психологической и социальной поддержки.
    2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
    о том, что имею право не делать искусственное прерывание беременности и
не прерывать беременность;
    о  том,  что  при  условии  строжайшего  соблюдения  правил  проведения
искусственного   прерывания   беременности   могут   возникнуть   следующие
осложнения:
    после  проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в
качестве отдаленных последствий:
    бесплодие;
    хронические  воспалительные  процессы  матки  и  (или) придатков матки;
нарушение   функции   яичников;  тазовые  боли;  внематочная  беременность;
невынашивание    беременности;   различные   осложнения   при   вынашивании
последующей  беременности  и  в  родах  -  преждевременные  роды, различные
осложнения  родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом
периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки;
    скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки,
острый  и  (или)  подострый  воспалительный процесс матки и (или) придатков
матки,   вплоть   до  перитонита,  что  потребует  повторного  оперативного
вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки;
    во время проведения искусственного прерывания беременности:
    осложнения анестезиологического пособия;
    травма  и  прободение  матки  с возможным ранением внутренних органов и
кровеносных сосудов;
    кровотечение,  что  может потребовать расширения объема операции вплоть
до   чревосечения   и   удаления  матки,  хирургического  вмешательства  на
внутренних органах.
    3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
    механизме  действия  назначаемых  мне  перед  проведением  и  во  время
проведения  искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов
для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
    основных этапах обезболивания;
    необходимости  прохождения  медицинского  обследования  для контроля за
состоянием   моего  здоровья  после  проведения  искусственного  прерывания
беременности;
    необходимости   приема   лекарственных   препаратов   для  медицинского
применения в соответствии с назначениями лечащего врача;
    режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях
после   проведения   искусственного  прерывания  беременности  и  возможных
последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
    методах предупреждения нежелательной беременности;
    сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
    4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила
исчерпывающие   ответы.   Мне   разъяснены   возможность   не  прибегать  к
искусственному  прерыванию  беременности  и предпочтительность сохранения и
вынашивания беременности и рождения ребенка.
    5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
    Получив  полную  информацию  о  возможных  последствиях и осложнениях в
связи  с проведением искусственного прерывания беременности, я подтверждаю,
что  мне  понятен  смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я
осознанно  принимаю  решение  о  проведении  мне  искусственного прерывания
беременности.

    Пациент ________________________________________ ______________________
                    (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

    Дата "__" ___________ 20__ г.

    6.  Я  свидетельствую,  что  разъяснил  пациентке суть, ход выполнения,
негативные  последствия  проведения искусственного прерывания беременности,
возможность   не   прибегать   к   нему  и  предпочтительность  вынашивания
беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
    7.  Подтверждаю,  что  рекомендовал  пациентке  проведение  УЗИ органов
малого  таза  для демонстрации изображения эмбриона и его сердцебиения (при
наличии сердцебиения).

    Врач-акушер-гинеколог ________________________________ ________________
                              (имя, отчество, фамилия)        (подпись)

    Дата "__" __________ 20__ г.