Author: Зайцева Полина Владимировна
Last saved by: андрей мальков

___________________________________________,
(наименование или ФИО работодателя)
адрес: _____________________________________,
от ________________________________________,
(должность, ФИО работника (представителя))
адрес: _____________________________________,
телефон: __________________________________,
адрес электронной почты: ____________________

Заявление
о компенсации работодателем морального вреда
при несчастном случае на производстве

"___"_________ 20__ г. между _____________________________________________ (наименование или ФИО работодателя) и ______________________________________________ (должность, ФИО работника (представителя)) заключен трудовой договор от "___"_________ 20__ г. N _____ на выполнение следующей трудовой функции: __________________________________________ (наименование должности по классификатору и (или) договору).
"___"_________ 20__ г. с заявителем при выполнении работ произошел несчастный случай в форме __________________________, что подтверждается актом о несчастном случае на производстве (вариант: справкой из стационара / медицинской картой / выпиской из истории болезни / актом освидетельствования / справкой медицинского учреждения / консультативным заключением) от "___"_________ 20__ г. N _____.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.
Как установлено п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", право застрахованных на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
В силу ст. 227 Трудового кодекса РФ расследованию и учету подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя.
В соответствии с п. 15 Правил расследования и учета случаев профессиональных заболеваний работников, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 05.07.2022 N 1206, работодатель обязан организовать расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания и образовать комиссию по расследованию профессионального заболевания.
По результатам проверки комиссией было установлено, что увечье, полученное при исполнении трудовых обязанностей, явилось результатом длительного воздействия производственных химических факторов (вариант: производственной травмы / несчастного случая при исполнении трудовых обязанностей), что подтверждается актом о случае профессионального заболевания (вариант: заключением судебно-медицинской экспертизы / актом освидетельствования / иными документами).
С "__"______ 20__ г. заявитель считается временно (вариант: стойко) утратившим свою профессиональную трудоспособность, что подтверждается заключением медицинского учреждения (вариант: актом освидетельствования / заключением судебной экспертизы / иными документами).
Согласно п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья.
До произошедшего случая средний заработок заявителя за двенадцать месяцев работы составлял _____ (__________) рублей, что подтверждается справкой о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию, и расчетом среднего заработка. Размер утраченного заявителем заработка в соответствии со ст. 1086 Гражданского кодекса РФ составляет _______ (_________) рублей. Расчет утраченного заработка прилагается.
На основании ст. 1072 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего, в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.
Кроме утраченного заработка заявителем были понесены дополнительные расходы на платное медицинское лечение, обследование, транспортировку, покупку лекарственных препаратов, приобретение имплантатов, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение и другие мероприятия и процедуры общей стоимостью __________ (_________) рублей.
Заявитель нуждался в этих видах помощи и ухода и не имел права на их бесплатное получение (вариант: фактически был лишен возможности получить качественную и своевременную помощь), что подтверждается отказом в предоставлении необходимой помощи в рамках программы ОМС (вариант: ответами медицинских учреждений о невозможности провести необходимую помощь в разумные сроки).
Руководствуясь ст. ст. 151, 1100 Гражданского кодекса РФ, в случаях если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В результате действий работодателя заявителю причинены физические и нравственные страдания, связанные с утратой трудоспособности (вариант: невозможностью продолжать активную общественную жизнь / потерей работы / временным ограничением (лишением) способностей / физической болью, связанной с причиненным увечьем / иными последствиями заболевания). Моральный вред, причиненный действиями работодателя, заявитель оценивает в сумме _______ (__________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 1072, 1085, 1086, 1100 Гражданского кодекса РФ, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу компенсировать моральный вред, причиненный несчастным случаем на производстве, в размере ______ (_________) рублей в срок до ________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие факт происшествия (события): документы медицинских учреждений, акт о случае профессионального заболевания, заключение судебно-медицинской экспертизы, консультативное заключение, акт о несчастном случае на производстве.
2. Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего: выписка из истории болезни, результат амбулаторных исследований, акт освидетельствования, справка из стационара, медицинская карта стационарного больного, иное.
3. Документы, подтверждающие тяжесть причиненного вреда здоровью, степень утраты профессиональной трудоспособности, установленную группу инвалидности: заключение судебно-медицинской экспертизы, акт освидетельствования, иные документы.
4. Трудовой договор от "___"_________ 20__ г. N ______, заключенный заявителем и работодателем.
5. Справка о размере заработка заявителя за 12 месяцев, предшествующих происшествию.
6. Доверенность представителя заявителя от "___"_________ 20__ г. N _____ (если заявление подписано представителем).

"___"__________ ____ г.

_________/_______/_______________ (должность / подпись / ФИО работника (представителя))