(в ред. постановлений Правительства Москвы 
от 23.12.2015 № 939-ПП, от 28.12.2017 № 1100-ПП)
В Департамент городского имущества	
города Москвы	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,		,	зарегистрированный(ая)	
(Ф.И.О.)
по адресу:		,	где с семьей из		человек	
занимаю		квартиру или	
(приватизированную/неприватизированную 2-, 3-, 4-комнатную)
комнату(ы) (приватизированную/неприватизированную) в (2-, 3-, 4-комнатной и т.д.) квартире коммунального заселения.
Состою с семьей из		человек на жилищном учете с	«		»		г.	
Прошу   предоставить   мне   единовременную   денежную   выплату   на  строительство  или
приобретение жилого помещения как		,	имеющему	
	(указать категорию, к которой относится заявитель)		
право на меры социальной поддержки по обеспечению жильем в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» и иными федеральными законами.
Удостоверение от		№		.		
Я ознакомлен(а) с положениями постановления Правительства Москвы от 26 мая 2010 г. № 437-ПП «Об особенностях осуществления переданных полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной поддержки по обеспечению жильем отдельных категорий граждан, имеющих право на указанные меры социальной поддержки» о том, что приобретенное с использованием выплаты жилое помещение должно быть оформлено (мною) в собственность, а также что после перечисления денежных средств выплаты на мой индивидуальный блокированный целевой счет я подлежу снятию с жилищного учета.
Подпись гражданина:				
Подпись удостоверяю:
Специалист	«		»		20		г.	
Департамента городского имущества
города Москвы
М.П.