УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 28 июня 2021 г. № 1037
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет 
в медицинской организации в ранние сроки беременности 1
Заявление
о назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет 
в медицинской организации в ранние сроки беременности
В  
(территориальное отделение Пенсионного фонда Российской Федерации, заполняется 
в случае подачи заявления 
на бумажном носителе)
Прошу установить ежемесячное пособие как женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности (далее – ежемесячное пособие).
1. Сведения о заявителе
Основные сведения
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Номер полиса ОМС		
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Наименование медицинской 
организации, поставившей на учет 
в связи с беременностью
(с указанием адреса)		
Семейное положение (в браке 
не состояла, состою в браке, 
разведена, вдова)		
Адрес места жительства 3		
Реквизиты записи акта 
о расторжении (заключении) брака 4		
	(номер записи акта)	
		
	(дата записи)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Реквизиты записи акта о смерти супруга 5		
	(номер записи акта)	
		
	(дата записи)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
		
	(ф.и.о. умершего)	
		
	(дата смерти)	
Место работы 6		
ИНН работодателя (налогового агента)7		
Сведения о сумме алиментов, 
полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой 
доход семьи		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8		
Дополнительные сведения
Отбывала наказание в местах 
лишения свободы в период, 
за который рассчитывается 
среднедушевой доход семьи	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывал наказание)	
Контактные данные 
(номер телефона, 
адрес электронной почты)		
2. Сведения о супруге заявителя 9
Основные сведения
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты записи акта 
о заключении брака		
	(номер записи акта)	
		
	(дата записи)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место работы 6		
ИНН работодателя (налогового агента)7		
Сведения о сумме полученных 
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8		
Дополнительные сведения
В отношении супруга применена 
мера пресечения в виде 
заключения под стражу	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
Отбывал наказание в местах 
лишения свободы в период, 
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время)	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации,
в котором гражданин отбывает наказание)	
3. Сведения о детях заявителя 10
Основные сведения
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты записи акта о рождении		
	(номер записи акта)	
		
	(дата записи)	
		
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)	
Сведения о документе, 
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)2		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Заявитель является для ребенка	родителем, опекуном 
(нужное подчеркнуть)	
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной 
форме обучения	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
Отбывал (отбывала) наказание 
в местах лишения свободы в период, 
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время)11	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором 
гражданин отбывал наказание)	
В отношении ребенка применены 
меры пресечения в виде заключения 
под стражу 11	да, нет
(нужное подчеркнуть)	
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно 
или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи 
является верным на момент подачи заявления
	Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими,
	
обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
	Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением
	
детей, находящихся под опекой (попечительством).
	Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.	

	На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное)
	
средство, выданное в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением «жилое» и
	
«жилое помещение», здания с назначением «жилое», «жилое строение», «жилой дом», земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные
	
в соответствии с Федеральным законом «Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение или здание (часть
	
помещения или здания), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, установленным в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
	Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение или здание, признанное
	
в установленном порядке непригодным для проживания.
	Член (члены) вашей семьи признан безвестно отсутствующим или умершим в судебном
	
порядке.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или 
несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи 
являются верными в период, за который рассчитывается 
среднедушевой доход семьи 12
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами
	
Российской Федерации.
	Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательном учреждении
	
 либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
	Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся
	
в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
	Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.	

	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей,
	
вышедших в отставку.
	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным
	
органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
	Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев,
	
вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения
	
специального налогового режима «Налог на профессиональный доход».
	Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной
	
службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
	Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную
	
службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
6. Укажите реквизиты счета для осуществления ежемесячного пособия
Наименование кредитной 
организации или БИК кредитной организации		
Корреспондентский счет		
Номер счета заявителя		

							Подпись		
Дата «		»		20		г.	заявителя