___________________________________________ 
                               (наименование территориального подразделения
                                     органа опеки и попечительства)
                            адрес: _____________________________________
                               от _________________________________________
(ФИО кандидата в опекуны)                           
                               адрес: _____________________________________
                               телефон: ___________________________________

 ЗАЯВЛЕНИЕ
      		о назначении опекуном несовершеннолетнего в возрасте до 14 лет

_____________________________________________________, ___________ года рождения,
    				(ФИО ребенка полностью)
проживающий по адресу: ______________________________________________________________,
нуждается в установлении над ним опеки, поскольку _______________________________________
____________________________________________________________________________________.
    (указать причину установления опеки: отсутствие  у  ребенка родителей  и  усыновителей,  лишение  судом  родителей родительских прав и т.п.)

Заявитель, _____ года рождения, паспорт серии _____ N ___________, выдан ____________
_______________________ "____" __________ ______г., код подразд. ______ , зарегистрированный
по адресу: ___________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ______________________________________________________, является
совершеннолетним  дееспособным гражданином, не лишенным родительских прав и не имеющим неснятую или непогашенную судимость, что подтверждается справкой об отсутствии судимости от "___"___________ ____ г. N _____, выданной __________________________________________.

Заявитель проживает в ______-комнатной квартире, принадлежащей ему на праве
____________________________, что подтверждается ______________________________________.
    
Заявитель работает в ________________________ в должности ________________________
и имеет постоянный среднемесячный доход ____________ (____________) рублей, что подтверждается _______________________________________________________.

Супруг  и  совершеннолетние  члены  семьи  высказали  согласие на прием ребенка в семью, что подтверждается ___________________________________________________.
Мнение детей, достигших  10-летнего  возраста,  проживающих совместно с заявителем, также учтено.

Заявитель прошел подготовку в порядке, установленном Семейным кодексом Российской Федерации, что подтверждается свидетельством от "____"_______ ____ г. N ________. 

О состоянии здоровья несовершеннолетнего заявитель поставлен в известность врачами и специалистами по охране прав детства.

Заявитель с правами и обязанностями опекуна ознакомлен, об ответственности предупрежден.

В  соответствии  с  вышеизложенным прошу назначить  меня  опекуном  над  несовершеннолетним ребенком ____________________, ____ г. р., проживающим по адресу:
				(ФИО ребенка)                            
____________________________________________________________________________________.

Приложение:
1)	Справка N ___ от "__"__________ ____ г. с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев.

2)	Выписка N ___ от "__"__________ ____ г. из домовой книги с места жительства или иной документ, подтверждающие право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение.

3)	Копия финансового лицевого счета N _________________с места жительства.

4)	Справка N ___ от "__"__________ ____ г. органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у заявителя судимости или факта уголовного преследования за преступления, предусмотренные Семейным кодексом Российской Федерации.

5)	Медицинское заключение N ___ от "__"__________ ____ г. о состоянии здоровья по результатам освидетельствования, выданное в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации.

6)	Копия Свидетельства о браке серия _________ номер _____________ от "__"__________ ____ г.

7)	Письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с заявителем, на прием ребенка в семью.

8)	Копия свидетельства или иного документа о прохождении подготовки заявителя, желающего принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.

9)	Автобиография.

"____"___________ ____ г.

Заявитель:

____________________________/________________________/
             (подпись)               			(ФИО)