В _________________________ районный суд 
                                   Заявитель ______________________________
                               (ФИО усыновителя)       
                                 адрес: _________________________________,
                                   телефон: _______________________________,

                                   Заинтересованное лицо 1:
                                   ________________________________________
                          (наименование территориального подразделения
органа опеки и попечительства)
                                   адрес: _________________________________,
                                   телефон: _______________________________,

                                   Заинтересованное лицо 2:
                                   ________________________________________
                                              (ФИО прокурора)
                                   адрес: _________________________________,
                                   телефон: _______________________________,

                                   Заинтересованное лицо 3
(если   усыновляемый   достиг
                                                  возраста 14 лет):
                                   _______________________________________
                                    (ФИО усыновляемого)
                                   адрес: _________________________________,
                                   телефон: _______________________________,

                                   Заинтересованное лицо 4:
                                   ________________________________________
                                  (наименование учреждения или организации,
                                   в которой находится ребенок, или ФИО и степень 
родства родственника, с которым проживает ребенок)
                                  
 адрес: __________________________________,
                                   телефон: ________________________________,

                               			Заявление
                   	об усыновлении ребенка гражданином Российской Федерации 

Заявитель намерен усыновить (удочерить) ___________________________________,
                                     						(ФИО усыновляемого ребенка)
"_____"___________ ________ года рождения, который(ая) с "____"___________ ______ г.
остался(лась)    без    попечения    родителей    и   в настоящее время сейчас проживает у Заинтересованного лица 4 по адресу: ____________________________________________________,
                                   				 (место жительства или место нахождения)
что подтверждается __________________________________________________________________.

Родители усыновляемого (удочеряемого) ребенка:
    	- мать: _______________________________________________________________________.
 			(ФИО, дата рождения, адрес, род занятий, иные сведения)
    	- отец: _______________________________________________________________________.
 			(ФИО, дата рождения, адрес, род занятий, иные сведения)

Родители  ребенка  согласны с усыновлением (удочерением) их ребенка заявителем, что подтверждается ______________________________________________________________________.

Сведения о братьях и сестрах:
    	- брат: _______________________________________________________________________,
 			(ФИО, дата рождения, адрес, род занятий, иные сведения)
что подтверждается __________________________________________________________________.
    	- сестра: ______________________________________________________________________,
 (ФИО, дата рождения, адрес, род занятий, иные сведения)
что подтверждается __________________________________________________________________.
    	
Дополнительные сведения о заявителе:
____________________________________________________________________________________
 (дата, место рождения, этническое происхождение, род занятий, принадлежность к определенной 

____________________________________________________________________________________
 религии и культуре, родной язык, характеристики по месту работы и жительства, состояние здоровья,

___________________________________________________________________________________.
                   сведения о судимости, иные сведения)

Оснований,  исключающих  для  заявителя  возможность  быть усыновителем, не имеется.
    
Заявитель готов и может создать для ребенка благоприятные условия для воспитания,   полноценного    физического,   духовного   и  нравственного развития, получения качественного  образования. В подтверждение своих намерений заявитель информирует о следующих обстоятельствах:
- ____________________________________________________________________________ ;
                       (обстоятельства, обосновывающие просьбу усыновителя)
- ____________________________________________________________________________.
(подтверждающие документы)
    	
С заявителем проживают: ______________________________________________________ ,
                             			(ФИО, даты рождения, адрес, род занятий, иные сведения)

что подтверждается __________________________________________________________________.

С ребенком у них установились __________________________________________________.
                                         				(характеристика отношений)
    
    	Супруг(а)   заявителя   заявил(а)   о  своем  согласии  с  усыновлением (удочерением) _____________________________, что подтверждается _____________________________________.
                    (ФИО ребенка)

На основании вышеизложенного и в соответствии с Семейным кодексом Российской Федерации и Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации, 
ПРОШУ:

1. Удовлетворить просьбу об усыновлении (удочерении) _____________________________
____________________________________________________________________________________.
      (ФИО и дата рождения усыновляемого ребенка)
2. Изменить фамилию,  имя,   отчество,   место  рождения  усыновляемого
(удочеряемого) ребенка на _____________________________________________________________.
                                          				(указать предлагаемые данные)
3. Записать усыновителя родителем в записи акта о рождении.
4. Признать ___________________________________________________________________
      				(ФИО, место и дата рождения усыновляемого ребенка)
усыновленным (удочеренным) __________________________________________________________
                 				(ФИО, дата, место рождения, иные данные усыновителя
____________________________________________________________________________________.
для  государственной  регистрации   усыновления в   органах   записи  актов гражданского состояния)

5. Ввиду    необходимости    срочной    госпитализации    усыновленного ребенка   для   проведения   курса   лечения   и  (или)  оперативного вмешательства (___________________________________________), вследствие которых замедление в исполнении  
        (иные исключительные обстоятельства)

решения об усыновлении может привести к невозможности самого исполнения, обратить решение к немедленному исполнению.

Приложение 

1. Копия свидетельства о рождении усыновителя (при усыновлении ребенка лицом, не состоящим в браке);
2. Копия свидетельства о браке усыновителя (усыновителей) (при усыновлении ребенка лицом (лицами), состоящим (состоящими) в браке);
3. Согласие другого супруга или документ, подтверждающий, что супруги прекратили семейные отношения и не проживают совместно более года (при усыновлении ребенка одним из супругов);
4. Медицинское заключение о состоянии здоровья усыновителя (усыновителей).
5. Справка с места работы усыновителя с указанием занимаемой должности и заработной платы либо копия декларации о доходах или иной документ о доходах.
6. Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение.
7. Документ о постановке на учет гражданина в качестве кандидата в усыновители.
8. Документ о прохождении в установленном порядке подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей.
9. Заключение компетентного органа государства, гражданами которого являются усыновители, об условиях их жизни и о возможности быть усыновителями, разрешение компетентного органа соответствующего государства на въезд усыновляемого ребенка в это государство и его постоянное жительство на территории этого государства (если заявление подано гражданином РФ, постоянно проживающим за пределами территории РФ, иностранным гражданином или лицом без гражданства об усыновлении ребенка, являющегося гражданином РФ);
10. Согласие законного представителя ребенка и компетентного органа государства, гражданином которого он является, и, если это требуется в соответствии с нормами права такого государства и (или) международным договором Российской Федерации, согласие самого ребенка на усыновление (если заявление подано гражданином РФ об усыновлении ребенка, являющегося иностранным гражданином);
11. Согласие родителей ребенка на усыновление (если согласие родителей обязательно)
12. Копии заявления и приложения к нему по числу участвующих в деле лиц.
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
14. Доверенность представителя от "___"_________ ___ г. N ___________ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___" __________ ______г.

    Заявитель (представитель):

    ______________/______________________________
         (подпись)      			(ФИО)