Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по осуществлению ежемесячных выплат лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами или инвалидами с детства I группы, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. № 669н
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ
НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ
В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Осуществляю с		уход за		
	(дата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида	
	,
в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход)
страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет, инвалида с детства I группы  	,

который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет,		инвалид с детства I группы,	
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	родителем,		усыновителем,	

	опекуном,		попечителем,	

	другим лицом.	
В настоящее время (сделать отметки в соответствующих квадратах):
а)		работаю,		не работаю;	

б)		являюсь,		не являюсь	получателем ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»;	

в)		являюсь,		не являюсь	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;	

г)		получаю,		не получаю	пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;	

д)		обучаюсь,		не обучаюсь	по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность.	

2. Представитель
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 «О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы» (далее – Указ Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175) ежемесячную выплату в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.
№ 400-ФЗ «О страховых пенсиях».
4. Я предупрежден:
а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии;
б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты:
о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;
в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами «а» или «б» пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175:
о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав;
об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей;
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства;
д)  
(указывается иное)
	.

5. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

		
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

				,	
			(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		

б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
		
			,	
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)		

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
		
			.	
		(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)		
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)