В _______________________ районный суд

                                     Истец: _______________________________
                                                   (ФИО пациента)
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: ____________________________,
                                     адрес электронной почты: ______________

                                     Представитель истца: __________________
                                                    
                                     адрес: ______________________________,
                                     телефон: ____________________________,
                                     адрес электронной почты: ______________

                                     Ответчик: ____________________________
                                                       (наименование медицинской организации)
                                     адрес: _______________________________,
                                     телефон: ____________________________,
                                     адрес электронной почты: ______________

                                     Цена иска: ____________________ рублей 

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью,
и компенсации морального вреда в связи с оказанием
медицинской помощи, не соответствующей по качеству
и объему установленным стандартам

"___"___________ ____ г. при оказании Истцу Ответчиком в связи с ____________________ следующей медицинской помощи: _________________________ здоровью Истца был причинен вред в форме ______________________________, что подтверждается _________________________.
    	В результате проведенной "___"__________ ____ г. ___________________________________
                                                         					(наименование экспертного учреждения)
экспертизы  было  установлено,   что  вред  здоровью  Истца   был  причинен вследствие  оказания Ответчиком медицинской помощи  с нарушением  следующих стандартов: ____________________________________________________________________, что подтверждается
_______________________________________________________.
(Вариант: Экспертиза качества оказания медицинской помощи не проводилась.)

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Согласно со ст. 1064 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ст. 1085 Гражданского кодекса РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии.
Стоимость оказанных Истцу _______________________________________________________
                                  				(наименование медицинского учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила ______ (________________________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного Истцом заработка (дохода) составил _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________________________________.
Размер причиненного Ответчиком Истцу морального вреда в форме ____________________, что подтверждается _________________________, оценивается Истцом в сумме _____ (_________________) рублей.
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (_____________________) рублей.
    	Требование (претензию) Истца от "___"_____________ _____ г. N _______ о возмещении причиненного вреда в виде ____________________________ в размере _____ (___________) рублей Ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ____________________________________________                              
(или: осталось без ответа),
                  
что подтверждается _______________________________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь нормативно-правовыми актами РФ, прошу:

1. Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение причиненного здоровью Истца вреда в форме ____________________ в размере _____ (___________________) рублей.
2. Взыскать с Ответчика в пользу Истца компенсацию морального вреда в размере _____ (__________________) рублей в связи с оказанием медицинской помощи с нарушением стандартов.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью Истца.
2. Документы, подтверждающие оказание Истцу медицинской помощи с нарушением стандартов.
3. Документы, подтверждающие стоимость оказанных Истцу медицинских услуг и медикаментов.
4. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
5. Документы, подтверждающие причинение Истцу морального вреда.
6. Копия требования (претензии) Истца Ответчику от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) Истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.
9. Расчет суммы исковых требований.
10. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем Истца).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец основывает свои требования.

    	"_____"___________ ____ г.

    Истец (представитель):
    _______________/___________________
       (подпись)       		(ФИО)